เยื่อบุช่องท้องอักเสบติดเชื้อ ในผู้ป่วย CAPD

เยื่อบุช่องท้องอักเสบติดเชื้อ ในผู้ป่วย CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) และผู้ป่วย APD (Automatic Peritoneal Dialysis) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของผู้ป่วยล้างไต อย่างต่อเนื่องทางช่องท้อง (CAPD) และเป็นสาเหตุสำคัญของความล้มเหลวของการทำ CAPD, 60% ของผู้ป่วยที่ทำ CAPD จะมีอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ที่จะเกิดภาวะอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ในปีแรกของการทำ CAPD

Ram Gokal, MD, ที่ปรึกษาด้านไตวิทยา และวิทยากรกิตติมศักดิ์ ที่มหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์ ในสหราชอาณาจักร ระบุว่าการอักเสบติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องจากการทำ CAPD มีความเกี่ยวข้องกับสิ่งต่อไปนี้

  • การสูญเสียสายสวน (การต้องถอดสายสวนล้างทางช่องท้องออก)
  • การเกิดผังผืด (Adhesions) ในช่องท้อง
  • การสูญเสียโปรตีนจากเลือดที่เพิ่มขึ้น (ผ่านทางช่องท้อง)
  • อัตราการกลับไปฟอกไตทางเลือดเพิ่มขึ้น
  • อัตราเจ็บ ตาย ของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

เยื่อบุช่องท้องอักเสบติดเชื้อ ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นมาก ภายใน 48 ชั่วโมงหลังการเริ่มต้นการรักษาที่ถูกต้อง

การอักเสบติดเชื้อของช่องท้องในคนไข้ CAPD มักจะเกิดจากการปนเปื้อนเชื้อ จากสายสวนที่ใส่คาไว้ในช่องท้องและจากสายที่ต่อจากสายนั้น เมื่อมีการปนเปื้อนเชื้อ จะมีการอักเสบของเยื่อบุของช่องท้องภายใน 24 ชั่วโมงหลัง

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการอักเสบติดเชื้อของช่องท้อง เมื่อทำ CAPD

  • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวมาก
  • ผู้ป่วยที่มีอัลบูมิน ในเลือดต่ำ
  • ผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการไม่ดี
  • เชื้อชาติ
  • ระดับการศึกษา
  • ระดับรายได้

การวินิจฉัยที่ถูกต้องของการติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องของ CAPD จะขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

สิ่งบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องของ CAPD คือ

  • การมีน้ำในถุง Dialysate ขุ่นข้น
  • มีอาการปวดท้อง มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน
  • น้ำทิ้ง Dialysate ขุ่น และมีเซลล์เม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 WBC/mm3
  • และสามารถแยกเชื้อจุลินทรีย์จาก Dialysate ได้โดยการเพาะเชื้อ

ความร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องของ CAPD ขึ้นกับ

  • เชื้อที่เป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อ
  • ระยะเวลาของการติดเชื้อ

ข้อบ่งชี้สำหรับการถอดสายสวนช่องท้อง

  • การติดเชื้อที่สายสวน
  • หรือการติดเชื้อที่อุโมงค์ของสายสวน
  • การติดเชื้อรา
  • การติดเชื้อวัณโรค
  • การติดเชื้อ เยื่อบุช่องท้องของ CAPD ที่ต่อเนื่อง หรือ กลับซ้ำ
  • การมีลำไส้ทะลุ
  • สายสวนมีการสึกกร่อน หรือเลื่อนจากตำแหน่งที่เหมาะสม
  • การมีการติดเชื้อในช่องท้องทันทีหลังใส่สายในช่องท้อง

เชื้อที่ก่อให้เกิดโรคการอักเสบติดเชื้อในช่องท้องของผู้ป่วย CAPD

  • เชื้อก่อโรคมักจะเป็นเชื้อชนิดเดียว เชื้อก่อเหตที่พบบ่อยมักจะเป็นเชื้อ แกรมโพสิทีฟ คอคคัส (Gram positive cocci) ที่เป็นเชื้อที่อยู่ตามผิวหนังของคนเรา
  • 50% ของคนไข้เกิดจากเชื้อ Coagulase-negative and coagulase positive Staphylococcus species
  • เชื้อกรัมลบ ที่พบบ่อยที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้ออักเสบในช่องท้องในคนไข้mที่ทำ CAPD ก็คือ Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa
  • การติดเชื้อที่รุนแรงในช่องท้องมักเกิดจากเชื้อหลายๆชนิด เช่นเชื้อ anaerobic and gram-negative aerobic bacteria
  • การติดเชื้อ anaerobic มักจะเกี่ยวพันกับการทะลุของลำไส้
  • การติดเชื้อวัณโรคในช่องท้อง มักจะต้องมีการติดเชื้อจากที่อื่นๆมาก่อน
  • การติดเชื้อราพบได้น้อยมาก และเชื้อที่พบมักเป็นเชื้อ Candida

แม้ว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อในช่องท้องใน CAPD ได้ลดลงในปีที่ผ่านมา และมีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าสัดส่วนของผู้ป่วยเนื่องจากเชื้อ Gram-negative และ Methicillin Resistance Coagulase Negative Staphylococcus และได้พบว่าเชื้อ Methicillin Resistance Coagulase Negative Staphylococcus ที่มีความต้านทานต่อ Methicillin มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 18.4% ในปี 1992-1993 เป็น 41.7% ในปี 2000-2001

ในทางตรงกันข้าม อุบัติการณ์ของเชื้อ S. Aureus ที่ทนต่อ Methicillin ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วงเวลาเดียวกันนี้ อัตราการถอดสายสวน มีสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย CAPD ที่ติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้องเนื่องจาก Gram-negative ชนิดเดียว (16.6%) เมื่อเทียบกับ ผู้ป่วย CAPD ที่ติดเชื้อที่ เยื่อบุช่องท้องเนื่องจากแกรมบวก (4.8%)

การติดเชื้อแบบต่อเนื่อง (Persistent Infection)

ผู้ป่วย CAPD ส่วนใหญ่ ที่มีการติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้อง จะแสดงอาการดีขึ้นมากภายใน 48 ชั่วโมง หลังการเริ่มต้นการรักษาที่ได้มาตรฐาน แต่ในบางครั้ง อาการอาจยังคงอยู่เกิน 48-96 ชั่วโมง การประเมินใหม่เป็นสิ่งจำเป็น ในผู้ป่วยที่มีอาการยืดเยื้อ การตรวจอาการของการติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้องของผู้ป่วย CAPD ใน 96 ชั่วโมง หลังจากที่เริ่มต้นของการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจแลปส์ หาจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว ในของเหลวที่นำออกมาจากช่องท้องที่ติดเชื้อนั้นๆ และการนำมาย้อมสีแกรม เพื่อดูลักษณะของเชื้อโรค และการตรวจเพาะเชื้อ เพื่อหาชนิดของแบคทีเรียที่ก่อโรค เพื่อประเมินใหม่อีกที การใช้ Antibiotic Removal Techniques อาจจะมีประโยชน์ในการเพิ่มความถูกต้องและประสิทธิภาพของการเพาะเชื้อจากน้ำจากช่องท้องที่นำมาตรวจ

ในผู้ป่วย CAPD ที่อักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ที่มีอาการไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร ภายหลักการได้รับการรักษาตามมาตรฐานแล้ว อาจจะเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้

  • การมีพยาธิสภาพภายในช่องท้องหรือทางนรีเวชที่อาจจะต้องทำการผ่าตัด
  • และการปรากฏตัวของเชื้อมัยโคแบคทีเรีย, เชื้อราและเชื้อก่อโรคอื่นๆที่พบไม่บ่อย
  • ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ S. aureus อย่างต่อเนื่อง (Persistent) CAPD มีความเป็นไปได้ของการติดเชื้อที่อุโมงค์ของสาย (Tunnel ) หรืออาจจะมีฝีภายในช่องท้อง ในกรณีนี้ควรได้รับการพิจารณา Ultrasonography และ CT อาจแสดงให้เห็นการปรากฏตัวของฝีลึกลับในผู้ป่วยดังกล่าวได้

การกำจัดสายสวน และการผ่าตัดเปิดดูในช่องท้อง ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบติดเชื้อ ที่ยังไม่ดีขึ้นในทางคลินิกภายใน 96 ชั่วโมง และควรเพาะเชื้อสำหรับ หาแบคทีเรียชนิดไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic Bacteria) ด้วย

ระยะเวลาที่เหมาะสมของการรักษา ด้วยยาต้านจุลินทรีย์ในการกำจัดเชื้อให้หมดไป ในผู้ป่วย CAPD ที่มีการอักเสบติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้อง ยังไม่มีการกำหนดที่แน่ชัดแน่นอนในปัจจุบัน

การใส่ Urokinase ในเยื่อบุช่องท้อง คือการรักษาที่ง่าย และมีประสิทธิภาพ ที่อาจช่วยหลีกเลี่ยงความจำเป็นสำหรับการถอดสายสวนล้างท้องออกไป และลดการที่ผู้ป่วย จะต้องไปทำการฟอกเลือด แทนการล้างไตทางช่องท้อง

การติดเชื้อกำเริบ (กลับซ้ำ) หรือ Relapsing Infection

คือการติดเชื้อเป็นครั้งถัดมา ของเยื่อบุช่องท้องของคนไข้ที่ทำ CAPD โดยการติดเชื้อจะเกิดจากเชื้อชนิดเดียวกันกับการติดเชื้อครั้งแรก โดยจะเกิดขึ้นภายใน 4 สัปดาห์ หลังจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจนครบคอร์ส ในการติดเชื้อครั้งแรก และอาการแสดงของการติดเชื้อจะเหมือนกับการติดเชื้อครั้งแรก คาดว่าการมีแผ่นไบโอฟิล์มที่สายที่ภายในช่องท้อง แล้วไบโอฟิล์มนี้ก็ปล่อยแบคทีเรียก่อโรคออกมาสู่น้ำในช่องท้องอีก เป็นสาเหตุของการติดเชื้อครั้งถัดๆ ไปของคนไข้ที่ทำ CAPD นี้

มีการสังเกตการณ์ ผู้ป่วย CAPD ที่มีภาวะอักเสบติดเชื้อที่ผนังช่องท้องหลายๆครั้ง (มากกว่า 4) ครั้ง จำนวน 90 คน พบว่า 65% ของพวกเขา มีอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของจำนวนครั้งของการติดเชื้อของพวกเขา จะเกิดจากเชื้อเดียวกัน โดยเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ S. epidermidis and for S. aureus

ผู้ป่วยที่รับการเปลี่ยนสายสวนของช่องท้องมีโอกาสจะติดเชื้อซ้ำอีก ประมาณ 15%

การประยุกต์ใช้ครีม Mupirocin ทาที่บริเวณทางออกของสายสวน อาจจะมีประโยชน์สำหรับ การป้องกันการติดเชื้อในช่องท้องของผู้ป่วยที่ทำ CAPD ที่เกิดจากเชื้อ S. Aureus นอกจากจะช่วยลดการติดเชื้อเชื้อ S. Aureus แล้ว Mupirocin อาจช่วยลดอัตราการเกิด การติดเชื้อในช่องท้องของผู้ป่วยที่ทำ CAPD และการลดการสูญเสียสายสวนในผู้ป่วยเหล่านี้ได้

การใช้ mupirocin cream เราจะใช้ในเคสทั่วไปหรือ ใช้เฉพาะ ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลที่เป็นพาหะของเชื้อ staphylococcal ในจมูก นั้นเรื่องนี้ยังไม่เป็นข้อยุติที่แน่นอน

Intracatheter Streptokinase (SK) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะติดเชื้อในช่องท้องจากการใช้ CAPD และเป็นวิธีที่ผลข้างเคียงน้อย

ที่มา: renalandurologynews.com

Author: Dr.Pradit

Share This Post On
Share This