Neonatal HSV

การติดเชื้อเริมในทารกแรกเกิด (Neonatal Herpes Simplex Virus Infection)

การติดเชื้อ Herpes Simplex Virus หรือ เชื้อเริม ในเด็กแรกเกิด บ่อยครั้งเราพบว่าโรคนี้ เป็นโรคที่มีอันตรายถึงชีวิต ที่เกิดกับเด็กทารกแรกเกิดที่คลอดทางช่องคลอด ที่มารดามีการติดเชื้อเริม  (Herpes Simplex) ที่อวัยวะเพศขณะคลอด

การติดเชื้อเริมในทารกแรกเกิด มีรูปแบบทางคลินิก ค่อนข้างกว้าง  ซึ่งอาจจะแบ่งออกได้เป็น 3 รูปแบบ คือ

  1. การติดเชื้อจำเพาะที่ ที่มีการติดเชื้อจำกัดวงอยู่แค่ที่ ผิวหนัง, ตา, ปาก ฯลฯ
  2. การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง
  3. การติดเชื้อแพร่กระจายไปทั่วร่างกาย

การระบาดวิทยา

อายุ : การติดเชื้อจำเพาะที่ มักจะปรากฏอาการระหว่าง วันที่ 10-11 ของชีวิต

การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง มักจะปรากฏอาการระหว่าง วันที่ 16-17 ของชีวิต

การติดเชื้อแพร่กระจาย มักจะปรากฏอาการระหว่างวันที่ 9-11 ของชีวิต

เพศ : ชาย=หญิง

ความชุก : ประมาณ 1:2,000 ของเด็กที่เกิด

สาเหตุ : 80% เกิดจาก Herpes Simplex Virus ชนิด 2 (HSV-2)

20% เกิดจาก Herpes Simplex Virus ชนิด 1 (HSV-1)

การติดต่อ : เชื้อเริม หรือ Herpes Virus จะปนเปื้อนเยื่อบุมิวคัส (Mucous Membrane) เช่นใน ปาก จมูก คอ ของเด็กแรกเกิดระหว่างที่เด็กผ่านช่องคลอดของมารดาที่มีเชื้อเริม (Herpes Virus) ที่ช่องคลอด

พยาธิสรีระวิทยา

เชื้อเริม (Herpes Virus) จะปนเปื้อนเยื่อบุมิวคัส (Mucous Membrane) ของเด็กแรกเกิดระหว่างที่เด็กผ่านช่องคลอดของ มารดาที่มีเชื้อ Herpes Virus และอาจจะมีผลตามมาเป็นการติดเชื้อเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง คือ สมอง หรือเข้าสู่กระแสเลือด เป็นการติดเชื้อแพร่กระจาย

ประวัติ

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการแสดงอาการการติดเชื้อเริม (Herpes Simplex Virus) ที่ช่องคลอดอยู่บ่อยๆ มีความเสี่ยงที่จะส่งถ่ายเชื้อเริม (HSV) ไปสู่ลูกของตนระหว่างที่มีการคลอดทางช่องคลอด

ข้อแนะนำในปัจจุบัน สำหรับการดูแลเด็กที่สัมผัสเชื้อ HSV ระหว่างคลอดคือ

1. ถ้าทารกสัมผัสเชื้อเริม (HSV) ที่ช่องคลอดของมารดาที่เพิ่งมีอาการการติดเชื้อเริม (HSV)   ทางช่องคลอดเป็นครั้งแรก  ให้ทำตามลำดับดังนี้

ก. เก็บตัวอย่าง ปัสสาวะ อุจจาระ และน้ำไขสันหลัง และ สารคัดหลั่งจากตา และช่องคอ ของเด็ก เพื่อส่งเพาะเชื้อไวรัส

ข. แนะนำบิดามารดาของเด็กให้สังเกตอาการ การเซื่องซึมของเด็ก การไม่ดูดนม การมีไข้ หรือการมีตุ่มรอยโรคการติดเชื้อเกิดขึ้นให้เห็น

ค. ถ้าผลของการเพาะเชื้อเป็นผลบวก หรือการตรวจพบในน้ำไขสันหลังของเด็กผิดปกติ  ให้เริ่มต้นการรักษาด้วย การให้ยาต้านเชื้อเริม คือ  Acyclovir ทางเส้นเลือดดำ

2. ถ้าทารกสัมผัสเชื้อเริม (HSV) ที่มารดามีประวัติการติดเชื้อเริม (HSV) ที่ช่องคลอด เป็นๆ หายๆ มาก่อน และมากกว่า 1 ครั้ง ให้ทำตามลำดับดังนี้

ก. แนะนำบิดามารดาของเด็กให้สังเกตอาการ การเซื่องซึมของเด็ก การไม่ดูดนม การมีไข้ หรือการมีตุ่มรอยโรคการติดเชื้อเกิดขึ้นให้เห็น

ข. ทำการเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งจาก ตา จมูก ปาก และผิวหนัง ของเด็กทารกเป็นรายสัปดาห์ เพื่อส่งตรวจเพาะเชื้อไวรัส HSV เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ หลังจากคลอด

การตรวจร่างกาย

HSV

การตรวจพบทางผิวหนัง

มีความสำคัญมากที่จะตระหนักว่า มากถึง 70% ของเด็กที่มีการติดเชื้อเริม HSV ที่ระบบประสาทส่วนกลาง หรือ การติดเชื้อแพร่กระจาย ที่มีอาการที่ค่อนข้างรุนแรง จะไม่ปรากฏรอยโรคที่ผิวหนัง

รอยโรคที่ผิวหนัง จะเริ่มต้นด้วย Macule (ผื่นรอยแดงแต่ราบไปกับผิวหนัง) หรือ Papule (ผื่นรอยแดงที่นูนปูดที่ผิวหนัง) ขนาด 2-8 มิลลิเมตร และเปลี่ยนแปลงกลายเป็นตุ่มน้ำใสเดี่ยวๆ หรือเป็นกลุ่ม ซึ่งเมื่อตุ่มน้ำใสแตก ก็จะกลายเป็นแผลเปิดเล็กๆ  แล้วตกสะเก็ด และสมานจนแผลหายไป

สี : สีชมพู จนถึงแดง

รูปร่าง : กลม หรือทรงไข่

การกระจาย : ในช่องปากพบมากที่ สุดที่ ลิ้น, เพดานปาก, เหงือก ,ริมฝีปาก และกระพุ้งแก้ม

รอยโรคที่ตา พบ รอยแผลที่ เยื่อบุตา (Conjunctiva) และกระจกตา

รอยโรคที่ผิวหนัง จะเกิด ณ ตำแหน่งที่เชื้อจะฝังตัวลงไปในผิวหนังได้  เช่น ตำแหน่งหนังศรีษะของเด็ก ที่ได้รับการติดเครื่องตรวจติดตามสภาพเด็ก (Monitoring Electrodes) เพราะจะเกิดการบาดเจ็บของหนังศรีษะของเด็กจนเป็นแผลให้เชื้อเริม (HSV) เข้าสู่ผิวหนังได้  ในการคลอดท่าหัว ตำแหน่งกลางกระหม่อมของเด็กจะพบรอยโรคได้มากที่สุด ในทางกลับกัน ในการคลอดท่า ขา ตำแหน่งที่จะพบรอยโรคได้บ่อยคือ ตำแหน่งสะโพก และตำแหน่งพื้นที่รอบๆ ก้น  จากรอยโรคที่เป็นผื่น จะเริ่มกระจายไปทั่วตัว ในรายที่การติดเชื้อมีการแพร่กระจายออกไป

อาการการตรวจพบทั่วไป

ในระยะแรกของการติดเชื้อ ทารกจะปรากฏอาการ ที่ไม่จำเพาะเจาะจงก่อน เช่น ซึม ไม่ดูดนม หรือมีไข้
ในรายที่มีการติดเชื้อเข้าระบบประสาทส่วนกลาง จะแสดงอาการของการอักเสบของเนื้อสมอง (Encephalitis) และจะมีการชักถี่ๆ (frequent seizures)
การติดเชื้อแบบแพร่กระจาย จะปรากฏอาการคือ เด็กจะมีความไวต่อการกระตุ้น , การหายใจลำบาก(respiratory distress), การเหลือง (jaundice),  การชัก  จากการติดเชื้อที่สมอง ,ปอด ,ตับ และต่อมหมวกไต

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. Tzanck Preparation การขูดเซลล์จากฐานของแผลของตุ่มน้ำใส จะพบลักษณะจำเพาะคือ เซลล์
Multinucleated Giant Cell พบได้ประมาณ 60%  ของรายที่ผลการตรวจเพาะเชื้อ พบเชื้อเริม (HSV)

2. การตรวจทางพยาธิวิทยา พบ Intraepidermal Vesicle ที่เกิดจาก Ballooning Degeneration  ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะของการเกิดตุ่มน้ำใสที่เกิดจากเชื้อไวรัส จะพบ Inclusion Body ได้บ่อยที่ศูนย์กลางของนิวเคลียสของ Balloon Cell

3. Direct Immunofluorescence

เซลล์ที่ขูดออกจากฐานของตุ่มน้ำใส สามารถนำไปตรวจสอบหาเชื้อไวรัสเริม HSV ได้ ด้วยการใช้ HSV-2, HSV-1 Specific Monoclonal Antibodies ความไว และความจำเพาะเจาะจงของการตรวจสอบอยู่ที่ประมาณ 88% ของการตรวจด้วยการเพาะเชื้อไวรัส

4. Serology การตรวจหา Antibody ของ HSV ในเด็กทารก ไม่ค่อยมีคุณค่ามากนักเพราะ ในผู้หญิงทั้งหมดที่อยู่ในวัยที่จะมีครรภ์ได้ จะมีผลบวกของ Antibody ต่อ HSV อยู่ที่ประมาณ 10% และเด็กแรกเกิดก็จะมีภูมินี้ของแม่ถ่ายทอดมาอยู่ในตัวของลูกได้ระยะหนึ่ง

5. การเพาะเชื้อเริม HSV สามารถทำการเพาะเชื้อได้ภายใน วันที่ 2-5 หลังคลอด จากผิวหนังที่ติดเชื้อ จากช่องคอ จากเยื่อบุตา จากน้ำไขสันหลัง จากเลือด จากปัสสาวะ และจากอุจจาระ  การเพาะเชื้อจะให้ผลบวกได้ถึง 85-90% ของเด็กที่ติดเชื้อ

6. Polymerase Chain Reaction

DNA ของ HSV สามารถตรวจพบได้ในน้ำไขสันหลัง โดยใช้วิธี Polymerase Chain Reaction เป็นวิธีที่มีความไวสูงมาก โดยการใช้กลไกทาง Enzyme ในการเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิก จำนวนน้อยๆ ให้มากขึ้น เพื่อที่จะทำให้การตรวจพบและการวิเคราะห์ง่ายขึ้น

การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค

อัตราการตายของเด็กแรกเกิดที่ติดเชื้อ HSV สัมพันธ์กันอย่างมากกับ Classification ของโรคคือ

1. การติดเชื้อจำเพาะที่

การรักษาทารกที่มีการติดเชื้อที่ผิวหนัง มีอัตราการรอดชีวิตถึง 100% แม้ว่าจำนวนมากของเด็กเหล่านี้จะทุกข์ทรมานจากการเป็นๆ หายๆ ของรอยโรคที่ผิวหนัง ในช่วง 1 ปีแรกของชีวิต

ประมาณ 10% พบรอยโรค Herpes ในช่องปากช่องคอ

มากถึง 40% พบพยาธิสภาพที่ลูกตา (แม้ว่าอันนี้จะพบได้มากที่สุดใน เด็กที่ทุกข์ทรมานจาก การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง จากเชื้อ HSV)

2. การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง

ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา จะมีอัตราตายประมาณ 50%

ในรายที่ได้รับการรักษา จะมีอัตราตาย ที่ประมาณ 15%

HSV-2 ก่อให้เกิดการอักเสบของเนื้อสมองมากกว่า HSV-1 ในรายเหล่านี้มักจะพบความผิดปกติที่ระบบประสาทอย่างเป็นการถาวร

จำนวนมากของเด็กที่ มีการติดเชื้อ HSV ที่ระบบประสาทส่วนกลาง จะมีพยาธิสภาพที่ลูกตา  และสูงถึง 20% จะมีปัญหาในการมองเห็นซึ่งเป็นผลมาจากการมีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของ ลูกตา

3. การติดเชื้อแพร่กระจาย

ทารกส่วนใหญ่ของภาวะนี้ จะดำเนินไปสู่ ภาวะการมีปัญหาของระบบหัวใจและหลอดเลือด, ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีอัตราตายประมาณ 80% ในรายที่ได้รับยาต้านไวรัสจะมีอัตราการตายลดลงมาเหลือที่ 50%

การรักษา

การที่โรคมีการแสดงออกทางอาการทางคลินิก ที่หลากหลาย และไม่มีน้ำหนักหนักแน่นพอเพียงอย่างเดียว  ที่จะยืนยันการติดเชื้อ HSV  อีกทั้งยังมีผลตามมาของโรคที่ค่อนข้างรุนแรง ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที เพราะฉะนั้นจึงมีการแนะนำให้ทำการรักษาโดยทันที ด้วยยาต้านไวรัส  ในทารกคนใดก็ตามที่มีอาการของการติดเชื้อที่รุนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุของเชื้อ ในช่วง 1 เดือนแรกของชีวิต แม้จะไม่พบว่ามีรอยโรคที่เป็นตุ่มน้ำใสที่ผิวหนังก็ตาม

ยาต้านไวรัสประกอบด้วยอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

  1. Acyclovir
  2. Vidarabine
  3. Foscarnet  (สำหรับเชื้อ HSV ที่ดื้อต่อยา Acyclovir)

สำหรับทารกที่ติดเชื้อ HSV ในระบบประสาทส่วนกลาง หรือแบบติดเชื้อแพร่กระจาย ที่ได้รับการรักษาจนเป็นผลสำเร็จแล้ว อาจจะจำเป็นต้องได้รับการให้ยาต้านไวรัส เพื่อกดโรคไว้ในระยะยาวต่อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อของระบบประสาทกลับซ้ำแบบไม่มีอาการ (Subclinical CNS Recurrences) แม้ว่าวิธีการนี้จะยังไม่ได้รับการประเมินแบบ Controlled Manner ก็ตาม